אובדן כושר עבודה: ההבדל בין הגדרות הביטוח הלאומי וחברות הביטוח הפרטיות

פיצויי בגין אובדן כושר עבודה עשוי להינתן הן במסגרת קצבאות מטעם המוסד לביטוח לאומי, והן במסגרת כיסוי ביטוחי בחברות הביטוח הפרטיות.

אולם על מנת שהמקרה שלכם יזכה אתכם בכיסוי ביטוחי, עליכם להיכנס תחת הגדרת "אובדן כושר עבודה", ואילו הגדרה זו אינה אחידה ומשתנה מפוליסה אחת לאחרת.

ננסה לסייע לכם להבין טוב יותר מהם ההבדלים העיקריים בהגדרת המונח ומה ההשלכות המעשיות של הבדלים אלו.

הסקירה שלהלן באדיבות עו"ד דוד סער.

כיצד המוסד לביטוח לאומי מגדיר "אובדן כושר עבודה"?

המוסד לביטוח לאומי מגדיר אובדן כושר עבודה באופן שמתייחס למצב שבו אדם אינו מסוגל להתפרנס כלל עקב ליקויים פיזיים או נפשיים, או במקרה שבו היכולת שלו להתפרנס הצטמצמה משמעותית.

למעשה, על מנת שמבוטח יוכל לקבל קצבת נכות כללית, שבמסגרתה יתבע בגין אובדן כושר עבודה, עליו להוכיח כי יכולת ההשתכרות שלו הצטמצמה ב50% לפחות.

כלומר, שבהגדרות הביטוח הלאומי, אדם שאיבד מעל 50% מיכולת העבודה לו, נחשב למי שמתמודד עם אובדן כושר עבודה.

כיצד המונח "אובדן כושר עבודה" מוגדר בקרן הפנסיה?

הגדרת "אובדן כושר עבודה" משתנה בין קרן פנסיה אחת לאחרת, אך ברוב המקרים רכיב הביטוח הנוגע לאובדן כושר עבודה מוגבל למצב שבו המבוטח איבד לחלוטין את היכולת לעבוד בעבודתו הקודמת או בכל עבודה אחרת המתאימה לכישוריו והשכלתו.

כלומר, שבמרים רבים, אדם שלא מסוגל לעבוד בעבודתו אך אכן מסוגל לעבוד בעבודה אחרת, לא ייכנס תחת הגדרת "אובדן כושר עבודה" ולכן לא יהיה זכאי לכיסוי הביטוחי שנכלל בקרן הפנסיה.

כיצד המונח "אובדן כושר עבודה" מוגדר בפוליסות ביטוח פרטיות?

בדומה להגדרת "אובדן כושר עבודה" ברוב קרנות הפנסיה, גם הגדרת המונח בפוליסות ביטוח פרטיות משתנה מחברה אחת לאחרת.

באופן כללי, ניתן לראות 3 הגדרות נפוצות בחברות הביטוח הפרטיות המציעות כיסוי ביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה:

1. אובדן כושר עבודה מלא – בחלק מחברות הביטוח הפרטיות, התנאי לכיסוי הביטוחי הוא אובדן כושר עבודה מלא, כך שהמבוטח אינו יכול לעבוד באף עבודה.
2. הגדרת עיסוק סביר – חלק אחר של חברות הביטוח הפרטיות, מגדיר "אובדן כושר עבודה" כמצב שבו המבוטח איבד את היכולת לעסוק בעיסוקים סבירים התואמים את ניסיונו המקצועי, הכשרתו והשכלתו.

כלומר, גם במידה שהמבוטח לא יכול לעסוק ספציפית בעבודה שעבד בה טרם המחלה/הפגיעה, אם יש באפשרותו לעסוק בעיסוק סביר התואם את השכלתו, המבוטח לא ייהנה מהכיסוי הביטוחי.

3. אובדן כושר עבודה ביחס לעבודתו שקדמה לפגיעה – בניגוד להגדרה הקודמת, כאן הכיסוי הביטוחי יינתן בכל מקרה שבו המבוטח אינו מסוגל לעסוק בעיסוק הספציפי שבו עסק טרם הפגיעה/המחלה.

מה הנפקות בין הגדרת הביטוח הלאומי להגדרת חברות הביטוח הפרטיות?

בפועל, הנפקות בין הגדרת הביטוח הלאומי להגדרת החברות הפרטיות נוגעת לרף ההוכחה.

כך למשל, הוכחה כי המבוטח איבד 50% מיכולת ההשתכרות שלו, קלה יותר בהשוואה להוכחת אובדן מוחלט של היכולת להשתכר.

ואילו הוכחה כי המבוטח איבד את יכולתו להתעסק בעיסוק הספציפי שעסק בו טרם הפגיעה, קלה יותר מאשר הוכחה כי המבוטח במצב של אובדן כשר עבודה מוחלט.

למה חשוב לבדוק כיצד הביטוח מגדיר אובדן כושר עבודה?

חשוב לבדוק כיצד הביטוח מגדיר אובדן כושר עבודה כיוון שהגדרה זו משפיעה ישירות על הסיכויים של המבוטח לקבל תשלום במקרה של אובדן כושר עבודה.

כלומר, במידה שמדובר בהגדרה שקיים סיכוי קטן שהמבוטח יעמוד בה, כדאיות הביטוח פוחתת. ישנן פוליסות ביטוח שמקשות מאוד על המבוטח לקבל תשלום, ולכן יש לבדוק בתשומת לב ובדקדוק את ההגדרות והמונחים המצוינים בפוליסה.

במידה שפוליסת הביטוח שבחרתם מקשה עליכם לקבל את התשלומים בגין אובדן כושר עבודה, תוכלו לפנות לעורך דין אובדן כושר עבודה על מנת שיסייע לכם להבין מה האפשרויות שעומדות מולכם כרגע.

אילו בעיות עשויות להתעורר בהגדרת חברות הביטוח הפרטיות?

הבעיה העיקרית שעשויה להתעורר בהגדרת חברות הביטוח הפרטיות יכולה להיות שהיא גמישה באופן שמקשה על המבוטח לקבל כיסוי ביטוחי במקרה ש אובדן כושר עבודה.

לדוגמא, הגדרת אובדן כושר עבודה על פי "עיסוק סביר" עשויה להקשות על המבוטח להוכיח כי הוא אכן אינו מסוגל לעבוד בעבודות אחרות. קושי זה נובע מעמימות וגמישות הגדרת סבירות העיסוק, כך שחברת הביטוח תוכל לטעון כי עיסוק מסוים הוא סביר באופן שלא מזכה את המבוטח בפיצוי.

לסיכום, להגדרת המונח "אובדן כושר עבודה" עשויה להיות השפעה ישירה על קבלת הפיצוי הכספי.

לכן, חשוב לשקול באופן מקצועי איזו פוליסת ביטוח היא העדיפה ביותר ולבדוק אילו מסלולי תביעה רלוונטיים עבורכם.

מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין מנוסה בתחום על מנת שיכווין אתכם ויסייע לכם לקבל החלטות מושכלות.